云南通报7起欺诈骗取医保基金案例 曲靖李惠玲妇科诊所虚构就诊记录

发布时间: 2019-09-10 10:25:42 来源: 云南网

近日,云南省医疗保障局召开打击欺诈骗保典型案例新闻通报会,会上通报了7起欺诈骗保典型案例,昆明中山医院、峨山健安医院等榜上有名。

据介绍,2018年9月起,云南省医疗保障局会同省公安厅、省卫生健康委等有关部门,联合开展打击欺诈骗取医保基金专项行动,并将每年9月确定为打击欺诈骗保专项行动月,集中开展“四个一”专项行动,通过运用智能审核监控、飞行检查和交叉检查等手段对全省定点医疗药机构进行督查检查,实现所有定点医疗药机构督查全覆盖。

专项行动实施以来,全省各地加大打击力度,依法依规进行查处,形成高压态势。为达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的,现将7起欺诈骗保典型案例通报如下:

昆明中山医院邀约住院骗取医保基金案

经查,昆明中山医院违反医保政策规定,采取出院结算时任意减免住院费用中的个人支付部分或以返还现金的方式,邀约诱导参保人员住院骗取医保基金。医保部门依据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2018年—-2019年)》《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议(2019年度)》第四十二条第七项规定,追回医保基金15.28万元,同时按违规费用的5倍扣取违约金76.43万元,并扣取查处时最近六个月的质量保证金14.31万元,共计106.02万元,同时解除医保服务协议并关闭医保支付系统。

峨山健安医院虚假上传药品用量和诊疗项目收费次数骗取医保基金案

经审计、司法部门核查,峨山健安医院在2015年1月至2016年6月期间,采取延长病人住院时间和虚构住院病人的方式虚增药品用量及诊疗项目,骗取医保基金29.68万元。医保部门依据《2015年玉溪市城镇基本医疗保险医疗机构服务协议》第五十四条、《2016年玉溪市城镇基本医疗保险医疗机构服务协议》第六十四条的规定,按违规费用的5倍扣取违约金148.4万元,同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

曲靖李惠玲妇科诊所虚构就诊记录、上传药品费用骗取医保基金案

经查,曲靖李惠玲妇科诊所采取虚构就诊记录、上传药品费用的方式,骗取医保基金4278元。医保部门依据《曲靖市基本医疗保险门诊医疗机构服务协议》第三章第十六条规定,追回医保基金4278元,按违规费用的2倍扣取违约金8556元,共计12834元,同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

河口百兴大药房为非定点零售药店代刷医保卡骗取医保基金案

经查,河口百兴大药房采取为非定点零售药店百兴大药房曼章店代刷医保卡的方式,骗取医保基金1957.70元。医保部门依据《河口县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四条第二款第一项、第六项和和第三款第二项的规定,追回医保基金1957.70元,同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

澄江县蓝天大药房与参保人员合谋刷医保卡套现骗取医保基金案

经查,澄江县蓝天大药房与参保人员合谋采取刷医保卡后现金退付的方式,骗取医保基金12125元,同时采取多传药品费用的方式,骗取医保基金19577元。医保部门依据 《玉溪市医疗保险零售药店服务协议》第四条、第五条,《2019年玉溪市医疗保险零售药店服务补充协议》第二条第一款规定,追回医保基金31702元,同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

杨某某冒用建档立卡贫困人口医保卡住院骗取医保基金案

经查,杨某某采取冒用建档立卡贫困人口医保卡进行住院报销的方式,骗取医保基金17048.55元。医保部门依据《社会保险法实施细则》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,由于保山安利医院未认真核实参保人员的就医身份,向保山安利医院追回医保基金17048.55元,并暂扣质量保证金68845.00元,同时责令保山安利医院限期整改。

杨某某伪造医疗报销单据骗取医疗保险基金案

经查,杨某某采取伪造医疗报销单据向医保中心申请报销的方式,骗取医保基金11.55万元。医保部门依据《社会保险法实施细则》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》相关规定,向杨某某追回医保基金3万余元,并将案件移交公安机关处理。

据悉,通报的这7起欺诈骗保典型案例,具有一定的代表性,有虚构医疗行为骗取医疗保障基金的,有邀约住院被终止医保服务协议的,有参保人员伪造报销材料骗取医保基金的,一方面说明当前骗保手段多样化,骗保行为的主体有医药机构也有参保人员,另一方面暴露出医药机构和参保人员法纪意识淡薄,对欺诈骗保行为的严重性以及危害性认识不足。

省医保局相关负责人表示,此次通报欺诈骗保典型案例,旨在传达党和政府打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全的坚定决心,向社会传递医保部门对欺诈骗取医疗保障基金零容忍的态度。更重要的是要达到查处一起、震慑一批的目的,在定点医药机构和参保人等医疗保障参与者中形成不敢骗、不能骗、不愿骗的社会氛围。

作者:彭锡

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