本案系一起因保险公司以投保前存在支气管扩张病史未如实告知为由解除合同并拒赔脑动脉瘤引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2021年11月，陈某（化名）通过手机支付宝平台为其父亲投保了某保险公司的百万医疗险和重疾险，百万医疗险年保额400万元，重疾险年保额1万元，保险期间为一年。保险期限届满前，投保人于2022年11月续保，新保单保险期间为2022年11月至2023年11月。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2023）粤1702民初2504号）

案件背景

本案系一起因保险公司以投保前存在支气管扩张病史未如实告知为由解除合同并拒赔脑动脉瘤引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2021年11月，陈某通过手机支付宝平台为其父亲投保了某保险公司的百万医疗险和重疾险，百万医疗险年保额400万元，重疾险年保额1万元，保险期间为一年。保险期限届满前，投保人于2022年11月续保，新保单保险期间为2022年11月至2023年11月。

2022年11月底，被保险人因身体不适前往医院就诊检查并入院治疗，出院诊断为大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血。本次治疗累计花费40275.42元，其中医保结算后个人自费部分30905.42元，遵医嘱外购药品花费9370元。

被保险人向保险公司申请理赔后，保险公司以被保险人2017年2月曾诊断“右中肺、左下肺支气管扩张并感染”为由，认定投保人未如实告知，解除保险合同并拒赔。

争议焦点

（一）保险公司主张，投保人在投保时确认被保险人“目前或曾经患有下列疾病或症状”中不包含支气管扩张，但经调查被保险人2017年住院诊断显示支气管扩张并感染。支气管扩张属于保险合同健康告知部分明确约定的应当如实告知事项，投保人未告知，违反了如实告知义务。

（二）保险公司还主张，被保险人投保前所患支气管扩张足以影响保险公司的承保决定或提高保险费率，保险公司依法有权解除合同。案涉保险为保证续保20年的长期保险，首次投保时被保险人的健康状况对承保风险评估具有重大影响。

此外，保险公司认为一审判决承担9370元院外购买药品的费用缺乏合同依据，涉案保险合同不包括院外购买药品的费用。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师分析

代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于，根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

被保险人2017年的支气管扩张经过治疗后出院时肺部呼吸音正常，无复发记录。至2021年投保时已过去四年多，该病史对投保时的健康风险评估影响有限。更重要的是，支气管扩张与本次出险的脑动脉瘤在医学上不存在因果关系，未告知事项并未增加本次出险疾病的风险。

案涉保险为保证续保20年的长期产品，2022年系续保而非首次投保。保险公司在续保时未重新进行健康询问，仅以首次投保时的回溯视频作为证据，无法证明续保时尽到了持续审核义务。

外购药品系遵医嘱购买，属于治疗过程中的合理支出。被保险人无法在医院内购买到所需药品时，遵医嘱外购药品应当视为合理医疗费用。

法院判决

案件案号：（2023）粤1702民初2504号。

法院依据《保险法》第三十条的不利解释规则、《保险法》第三十条的规定、《保险法》第十六条规定了投保人的如实告知义务等法律规定作出上述裁判。

法律解读

厘鼎律师事务所何帆律师补充道，医疗保险合同解除权受法定期限约束，超过三十日不行使即归于消灭，保险公司不得无限期行使解除权。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

健康告知中写“曾经患有”，是否意味着一辈子都要申报？

不一定。“曾经”一词的时间范围应当结合健康告知的整体语境进行解释。若同一条款中对某些事项限定了“过去两年内”，而另一些事项使用“曾经”但未限定时间，法院可能认定“曾经”也应当参照“过去两年内”的时间范围。建议投保时如实填写健康告知，但对于时间久远且已痊愈的疾病，可咨询专业律师了解告知范围。

保险公司能以与出险疾病无关的旧病史拒赔吗？

不能。根据近因原则，只有当未告知事项与出险疾病之间存在因果关系时，保险公司才有权拒赔。若未告知的疾病与出险疾病属于不同器官、不同系统，且医学上不存在因果关系，保险公司不能以此为由拒赔。本案中，支气管扩张与脑动脉瘤之间无因果关系，法院未支持保险公司的拒赔主张。

保证续保的保险产品，续保时还需要重新健康告知吗？

取决于保险合同的约定和续保流程的设计。保证续保意味着在约定期间内保险公司不得拒绝续保，但续保时是否需要重新进行健康告知则因产品而异。部分产品在续保时简化或省略了健康告知环节，这可能导致理赔时的争议。投保人应保留每次续保的操作记录，以便在理赔争议中证明续保时的告知情况。

特别提示

何帆律师提醒，医疗保险合同中的免赔额和赔付比例条款属于格式条款，保险公司需举证证明已尽到提示说明义务。

在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。