本案系一起因保险公司以疾病编码不属于ICD-10恶性肿瘤范围为由拒赔肺粘液腺癌引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付10万。2016年2月，张某（化名）的配偶为其向某人寿保险有限责任公司黑龙江分公司投保全能保保障计划，附加重大疾病保险，保险金额10万元，保险期间至被保险人年满80周岁。张某按约连续交纳保费近十年，保险合同合法有效。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：(2026)黑0103民初3663号）

案情简介

重疾险中，保险公司以疾病编码不属于ICD-10恶性肿瘤范围为由拒赔肺粘液腺癌的，若经手术及病理检查确诊为肺恶性肿瘤，按合同目的解释，法院通常认定保险公司应赔付。

本案系一起因保险公司以疾病编码不属于ICD-10恶性肿瘤范围为由拒赔肺粘液腺癌引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付10万。2016年2月，张某的配偶为其向某人寿保险有限责任公司黑龙江分公司投保全能保保障计划，附加重大疾病保险，保险金额10万元，保险期间至被保险人年满80周岁。张某按约连续交纳保费近十年，保险合同合法有效。2025年8月，张某因肺部不适前往上海市肺科医院就诊，行肺部结节切除术，术后病理诊断倾向粘液腺癌。后经哈尔滨医科大学附属肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院会诊，均确诊为肺恶性肿瘤。2025年12月，张某向保险公司申请理赔，保险公司出具《理赔决定通知书》，以张某不符合合同中重大疾病保险责任为由拒绝赔付。

双方争议

保险公司主张，根据保险合同第9.1条约定，恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，且临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围（编码C00-C99）。张某的门诊诊断疾病编码为R91.X00X001，病理诊断疾病编码为R91.X03，均未达到C00-C99的范围，不符合合同约定的重大疾病赔付标准，故拒绝承担保险责任。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师评析

代理本案的何帆律师团队在接受采访时指出，本案的核心在于临床诊断的法律效力和保险合同目的解释。

重大疾病保险的核心目的是保障被保险人因危重疾病带来的经济风险。保险合同第9.1条对恶性肿瘤的定义为“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”。张某所患肺粘液腺癌完全符合该定义的本质特征，保险公司以机械、苛刻的疾病编码标准否定临床明确的恶性肿瘤诊断，明显违背保险合同的根本目的和公平原则。

张某的疾病已由三家权威医院通过手术及病理检查确诊。上海市肺科医院术后病理诊断倾向粘液腺癌，并出具疾病诊断证明书载明“左肺上叶恶性肿瘤术后”；哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊诊断为“肺恶性肿瘤术后”；复旦大学附属肿瘤医院病理会诊意见亦倾向粘液腺癌。上述诊断结论均明确指向肺恶性肿瘤，保险公司仅以编码差异否定全案诊断结论，缺乏医学依据。

疾病编码属于医院病案管理的行政分类工具，不能替代临床病理诊断的法律效力。ICD-10编码系医院根据就诊当时的信息填写的行政性分类编码，可能因诊断时点、填写人员判断等因素出现偏差。保险公司以编码号码取代病理诊断结论，属于本末倒置，不应作为认定保险责任的唯一依据。

判决结果

经黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院审理，本案的核心争议在于临床诊断的法律效力和保险合同目的解释。

黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院经审理认为，第一，重大疾病保险的核心目的是保障被保险人因危重疾病带来的经济风险。保险合同第9.1条对恶性肿瘤的定义为“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”。张某所患肺粘液腺癌完全符合该定义的本质特征，保险公司以机械、苛刻的疾病编码标准否定临床明确的恶性肿瘤诊断，明显违背保险合同的根本目的和公平原则。

第二，张某的疾病已由三家权威医院通过手术及病理检查确诊。上海市肺科医院术后病理诊断倾向粘液腺癌，并出具疾病诊断证明书载明“左肺上叶恶性肿瘤术后”；哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊诊断为“肺恶性肿瘤术后”；复旦大学附属肿瘤医院病理会诊意见亦倾向粘液腺癌。上述诊断结论均明确指向肺恶性肿瘤，保险公司仅以编码差异否定全案诊断结论，缺乏医学依据。

第三，疾病编码属于医院病案管理的行政分类工具，不能替代临床病理诊断的法律效力。ICD-10编码系医院根据就诊当时的信息填写的行政性分类编码，可能因诊断时点、填写人员判断等因素出现偏差。保险公司以编码号码取代病理诊断结论，属于本末倒置，不应作为认定保险责任的唯一依据。

案件案号：（2026）黑0103民初3663号。

法院依据《重疾险保险法》第十六条的规定、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围（编码C00-C99）、《理赔决定通知书》等法律规定作出上述裁判。

裁判解读

厘鼎律师事务所何帆律师补充道，保险合同中等待期条款的效力需结合条款性质和提示说明义务综合判断，不得以此当然拒赔。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

保险公司可以仅凭疾病编码拒赔吗？

不可以。疾病编码是医院病案管理的行政分类工具，可能因诊断时点、填写人员判断等因素出现偏差。保险合同对恶性肿瘤的定义以“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散”为核心特征，当多家权威医院的病理诊断均明确指向恶性肿瘤时，保险公司不能仅以编码号码否定临床诊断结论。法院在审理中会以病理诊断报告为主要依据，而非机械套用编码标准。

什么是ICD-10编码？在保险理赔中起什么作用？

ICD-10是世界卫生组织制定的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，用于医院病案管理和统计上报。部分保险条款约定恶性肿瘤需“临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范围”。但ICD-10编码系医院行政填写，不能替代病理诊断报告的法律效力。当编码与病理诊断结论矛盾时，应以病理诊断为准。

肺粘液腺癌属于重大疾病吗？

肺粘液腺癌是肺腺癌的一种特殊亚型，属于恶性肿瘤范畴。其病理特征为恶性粘液腺上皮细胞的不规则增生和浸润性生长，完全符合保险合同中“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散”的恶性肿瘤定义。保险公司不能以疾病亚型或编码差异为由否定其恶性肿瘤性质。

特别提示

何帆律师提醒，重大疾病保险纠纷中，投保人应注意保留完整的诊疗记录和投保流程证据，以便在理赔争议中有效维权。

在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。