本案系一起因保险公司以确诊不在保险期间内为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付30万。2021年1月1日，杨某（化名）以自己作为投保人和被保险人，向某保险公司投保了团体重大疾病保险，保额30万元，保险期间自2021年1月1日0时起至2021年12月31日24时止。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2022）粤06民终16272号）

案情简介

本案系一起因保险公司以确诊不在保险期间内为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付30万。2021年1月1日，杨某以自己作为投保人和被保险人，向某保险公司投保了团体重大疾病保险，保额30万元，保险期间自2021年1月1日0时起至2021年12月31日24时止。保险合同第2.3.1条约定：“被保险人在本合同等待期后因非意外的原因首次发病，并在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊为本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按保险单上载明的该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金。”

2021年11月10日，杨某在佛山市中医院健康管理中心进行常规体检，体检结论为甲状腺右叶实性结节伴微钙化，5类（可疑恶性表现），建议普外科就诊。此时杨某的甲状腺恶性肿瘤已处于“发病”状态，属于保险期间内。保险期间届满后，杨某经医院专科医生确诊为甲状腺恶性肿瘤。

杨某向保险公司申请理赔，保险公司以确诊不在保险期间内为由拒绝赔付重大疾病保险金30万元。杨某不服，向广东省佛山市禅城区人民法院提起诉讼。一审判决保险公司赔付30万元。保险公司不服一审判决，向广东省佛山市中级人民法院提起上诉。案号：（2022）粤06民终16272号。

双方争议

保险公司主张，保险合同第2.3.1条明确约定被保险人需在保险期间内由专科医生确诊为重大疾病，保险公司才承担给付保险金的责任。杨某在保险期间内仅有体检异常提示，未在保险期间内确诊为甲状腺恶性肿瘤，因此给付保险金的条件未成就。保险公司认为，“发病”和“确诊”均应在保险期间内，这是合同条款的文义所明确表达的，不存在歧义，不应适用不利解释原则。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师评析

代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于第一，关于保险条款的解释。保险合同第2.3.1条约定被保险人“首次发病”应在等待期后，但对于“确诊”是否必须在保险期间内，条款未作出明确约定。该条款存在两种合理解释。根据《保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

关于“发病”的认定。根据保险条款脚注对“发病”的定义，发病指被保险人出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊疗。杨某于2021年11月10日体检发现甲状腺右叶实性结节伴微钙化（5类，可疑恶性表现），已出现疾病的前兆和异常的身体状况，足以促使一般普通谨慎人士寻求诊疗。因此，杨某甲状腺恶性肿瘤最迟于2021年11月10日已处于“发病”状态，属于保险期间内。

保险条款第2.3.1条的表述中，“首次发病”与“确诊”之间使用“并”字连接，但“发病”是描述疾病出现的时间节点，“确诊”是描述医疗诊断行为的时间节点，两者在医学上是先后关系而非同时关系。疾病先发病，然后才可能被确诊。要求发病和确诊同时在保险期间内，超出了通常理解和医学常识。

判决结果

案件案号：（2022）粤06民终16272号。

法院依据《保险法》第三十条确立了保险合同格式条款的不利解释原则、《保险法》第三十条的不利解释原则、《保险法》第三十条等法律规定作出上述裁判。

裁判解读

厘鼎律师事务所何帆律师进一步指出，重大疾病保险合同中对疾病的定义不得与通行医学诊断标准相冲突，保险公司不得以内部释义限缩保险责任范围。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

保险期间内发病但保险期间外确诊，保险公司能拒赔吗？

取决于保险条款的具体约定。如果条款对“确诊”是否必须在保险期间内未作明确约定，存在两种以上解释时，根据《保险法》第三十条的不利解释原则，应作出有利于被保险人的解释。被保险人只需证明在保险期间内已发病（出现疾病的前兆或异常的身体状况），即可主张保险公司承担保险责任。建议保留保险期间内的体检报告、就诊记录等证据，证明发病时间在保险期间内。

“发病”和“确诊”在保险理赔中有什么区别？

“发病”指疾病的发生和出现，是被保险人出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊疗的状态，是客观的生理过程。“确诊”指医生通过检查和诊断确认疾病的存在，是主观的认知行为。疾病先发病，然后才可能被确诊，两者之间存在时间差是正常的医学规律。保险条款如果将“发病”和“确诊”同时限定在保险期间内，可能不符合医学常识和通常理解。

保险格式条款有歧义，怎么处理？

根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。但不利解释原则的适用前提是条款确实存在歧义，如果条款表述清楚明确，则不适用该原则。

特别提示

何帆律师强调，投保人如实告知义务以保险人询问范围为限，概括性询问条款不具有约束力，这一原则在司法实践中已被反复确认。

在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。